第三批專精特新“小巨人”企業(yè)申請書

一、企業(yè)基本情況

企業(yè)名稱

所在省份

通訊地址

郵編

法定代表人

電話

手機(jī)

聯(lián)系人

電話

手機(jī)

傳真

E-mail

注冊時間

注冊資本（萬元）

統(tǒng)一社會信用代碼

根據(jù)《中小企業(yè)劃型標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定》（工信部聯(lián)企業(yè)〔2011〕300號），企業(yè)規(guī)模屬于

□中型      □小型     □微型

 所屬行業(yè)

2位數(shù)代碼及名稱：                       

具體細(xì)分領(lǐng)域

4位數(shù)代碼及名稱：                       

從業(yè)人數(shù)

其中研發(fā)人員數(shù)

企業(yè)類型

□國有       □合資      □民營     □其他

上市情況

□無上市計劃         

□有上市計劃

□已上市 （股票代碼：              ）

上市計劃（如有，請?zhí)顚懀?/p>

1.上市進(jìn)程：□ 未進(jìn)行上市前股改

□ 已完成上市前股改

□ 已提交上市申請

2.擬上市地：

□上交所 主  板     □上交所 科創(chuàng)板

□深交所 主  板

□深交所 創(chuàng)業(yè)板     □新三板

二、經(jīng)濟(jì)效益

 重要指標(biāo)

2019年

2020年

營業(yè)收入

           萬元

   萬元

主營業(yè)務(wù)收入

           萬元

    萬元

主營業(yè)務(wù)收入增長率

            %

      %

凈利潤總額

           萬元

   萬元

凈利潤增長率

            %

    %

資產(chǎn)總額

           萬元

   萬元

資產(chǎn)負(fù)債率

           %

  %

上繳稅金

          萬元

     萬元

近2年內(nèi)是否獲得新增

股權(quán)融資

□否          □是 如是，請?zhí)顚懡痤~：            萬元

三、專業(yè)化程度

主導(dǎo)產(chǎn)品名稱（中文）

從事該產(chǎn)品領(lǐng)域的時間（單位：年）

主導(dǎo)產(chǎn)品類別

行業(yè)領(lǐng)軍企業(yè)（3個以內(nèi)）

1.                          2.                                    

3.                      

是否屬于《工業(yè)強(qiáng)基工程實(shí)施指南（2016-2020年）》

“四基”領(lǐng)域

□否     □是  如是，請打勾

□核心基礎(chǔ)零部件（元器件）□關(guān)鍵基礎(chǔ)材料

□先進(jìn)基礎(chǔ)工藝            □產(chǎn)業(yè)技術(shù)基礎(chǔ)  

如屬下列領(lǐng)域，請打勾

□5G □集成電路 □新能源 □工業(yè)軟件

是否在產(chǎn)業(yè)鏈關(guān)鍵領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)“補(bǔ)短板”“填空白”

□否     □是  如是，請?zhí)顚?/p>

“補(bǔ)短板”的產(chǎn)品名稱：                                  

或填補(bǔ)國內(nèi)（國際）空白的領(lǐng)域：                                                                      

或替代進(jìn)口的國外企業(yè)（或產(chǎn)品）名稱：                                                 

說明（是否在細(xì)分領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)關(guān)鍵技術(shù)首創(chuàng)等情況，30字以內(nèi)）：                                                                   

主導(dǎo)產(chǎn)品是否為國內(nèi)外知名大企業(yè)直接配套

□否     □是  如是，請?zhí)顚?/p>

1.                 2.                  3.                

重要指標(biāo)

2019年

2020年

主導(dǎo)產(chǎn)品國內(nèi)市場占有率

及本省排名

市場占有率:     %

本省排名:        

市場占有率:      %

本省排名:               

主導(dǎo)產(chǎn)品銷售收入占

本企業(yè)營業(yè)收入比重

              %

%

主導(dǎo)產(chǎn)品出口額

           萬美元

           萬美元

四、創(chuàng)新能力

研發(fā)機(jī)構(gòu)建設(shè)情況

(企業(yè)自建或與高等院校、科研機(jī)構(gòu)聯(lián)合建立)

技術(shù)研究院

□國家級   個  □省級    個

企業(yè)技術(shù)中心

□國家級   個  □省級    個

企業(yè)工程中心

□國家級   個  □省級    個

工業(yè)設(shè)計中心

□國家級          □省級 

院士專家工作站

□有       □無

博士后工作站

□有       □無

合作院校機(jī)構(gòu)名稱（3個以內(nèi)）    1.                       

2.                          3.                       

研究領(lǐng)域已獲得成果及應(yīng)用情況（30字）：

相關(guān)指標(biāo)

2019年

2020年

研發(fā)經(jīng)費(fèi)總額

            萬元

            萬元

研發(fā)經(jīng)費(fèi)占營業(yè)收入比重

             %

              %

研發(fā)人員占全部職工比重

              %

              %

擁有專利情況

有效專利總數(shù)     項。

其中發(fā)明專利        項；       實(shí)用新型專利     項；

外觀設(shè)計專利        項；       軟件著作權(quán)       項。

主持或參與制（修）的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量和名稱

主持制(修)      項

參與制(修)      項

主持制(修)      項

參與制(修)      項

名稱：                

名稱：                                  

 數(shù)字化賦能

業(yè)務(wù)系統(tǒng)是否向云端遷移

□是     □否

是否擁有制造業(yè)與互聯(lián)網(wǎng)融合試點(diǎn)示范項目

□是     □否

核心業(yè)務(wù)采用信息系統(tǒng)支撐情況（可多選）

□研發(fā)設(shè)計CAX  □生產(chǎn)制造CAM    □經(jīng)營管理ERP/OA

□運(yùn)維服務(wù)CRM  □供應(yīng)鏈管理SRM  □其他       （請說明）

獲得相關(guān)部門認(rèn)定的稱號（有效期內(nèi)）

1.高新技術(shù)企業(yè) □    

2.技術(shù)創(chuàng)新示范企業(yè)（國家級 □   省級 □ ）

3.工業(yè)企業(yè)知識產(chǎn)權(quán)運(yùn)用試點(diǎn)企業(yè)（國家級 □   省級 □ ）

4.智能制造試點(diǎn)示范企業(yè)（國家級 □   省級 □ ）

5.綠色工廠 □     6.質(zhì)量標(biāo)桿 □ 

7.《產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)領(lǐng)域先進(jìn)技術(shù)產(chǎn)品轉(zhuǎn)化應(yīng)用目錄》入編企業(yè)  □

8.其他□                                （請說明）。

近2年是否承擔(dān)過國家重大科技項目

□否          □是   如是，請?zhí)顚懨Q                

近2年是否獲得過國家級技術(shù)創(chuàng)新類項目

□否          □是   如是，請?zhí)顚懨Q                  

五、經(jīng)營管理

產(chǎn)品生產(chǎn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

□國際標(biāo)準(zhǔn)  □國家標(biāo)準(zhǔn) 

□行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)  □地方標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)全稱

產(chǎn)品獲得發(fā)達(dá)國家或地區(qū)權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)證情況(多選)

UL□     CSA□     ETL□     GS□

其他 □                               （請說明）。

企業(yè)獲得的管理體系認(rèn)證情況（可多選）

ISO9000質(zhì)量管理體系認(rèn)證□ ISO14000環(huán)境管理體系認(rèn)證□

OHSAS18000職業(yè)安全健康管理體系認(rèn)證□ 其他□    (請說明)

企業(yè)總體情況簡要介紹

（300字以內(nèi)，

請勿另附頁）

一、企業(yè)經(jīng)營管理概況。從事細(xì)分領(lǐng)域及從業(yè)時間，企業(yè)在細(xì)分領(lǐng)域的地位，企業(yè)經(jīng)營戰(zhàn)略等。

二、企業(yè)主導(dǎo)產(chǎn)品情況。關(guān)鍵領(lǐng)域補(bǔ)短板，參與關(guān)鍵核心技術(shù)攻關(guān)等情況；屬于產(chǎn)業(yè)鏈供應(yīng)鏈情況；知識產(chǎn)權(quán)積累和運(yùn)用情況等。

三、企業(yè)獲得的省級以上的榮譽(yù)或稱號情況等。

四、是否屬于工業(yè)穩(wěn)增長和轉(zhuǎn)型升級成效明顯市（州）內(nèi)企業(yè)。

真實(shí)性聲明

以上所填內(nèi)容和提交資料均準(zhǔn)確、真實(shí)、合法、有效、無涉密信息，本企業(yè)愿為此承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。

法定代表人（簽名）：            （企業(yè)公章）：

六、初核推薦

（省級中小企業(yè)主管部門填寫，加蓋公章）

初核指標(biāo)

(請在符合項□ 后面

打“√”)

分類

指標(biāo)

（3選1）

上年度營業(yè)收入1億元及以上 ，且近2年企業(yè)研發(fā)經(jīng)費(fèi)支出占營業(yè)收入比重不低于3%                             □ ；

b.上年度營業(yè)收入5000萬元（含）—1億元（不含），且近2年企業(yè)研發(fā)經(jīng)費(fèi)支出占營業(yè)收入比重不低于6%             □ ；                         

c.上年度營業(yè)收入不足5000萬元，同時滿足：近2年內(nèi)新增股權(quán)融資額（實(shí)繳）8000萬元（含）以上，研發(fā)投入3000萬元（含）以上，研發(fā)人員占企業(yè)職工總數(shù)50%（含）以上，創(chuàng)新成果屬于本通知“二、重點(diǎn)領(lǐng)域”細(xì)分行業(yè)關(guān)鍵技術(shù)重大突破                □ ；

必備

指標(biāo)

（6項）

 企業(yè)主營業(yè)務(wù)收入占營業(yè)收入70%以上        □ ；

 企業(yè)主導(dǎo)產(chǎn)品細(xì)分市場占有率位于全省前3位，且在國內(nèi)細(xì)分行業(yè)    中享有較高知名度和影響力                  □ ；

 資產(chǎn)負(fù)債率不高于70 %                    □ ；

 擁有有效發(fā)明專利2項或?qū)嵱眯滦?、外觀設(shè)計專利、軟件著作權(quán)5項及以上                                  □ ；

 取得相關(guān)管理體系認(rèn)證；或產(chǎn)品生產(chǎn)執(zhí)行國際、國家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；
或產(chǎn)品通過發(fā)達(dá)國家和地區(qū)認(rèn)證               □ ；

 三年內(nèi)未發(fā)生過重大安全、質(zhì)量、環(huán)境污染事故等違法記錄   □ 。

省級中小企業(yè)

主管部門推薦意見

(必填，須蓋章)

經(jīng)初審核實(shí)：

該企業(yè)符合“分類指標(biāo)”中a□ b□ c□ 類要求（三選一）。

該企業(yè)符合“6項必備指標(biāo)”中的     項。

推薦意見：                 。

（請?zhí)睢巴狻被颉安煌狻保?/p>

 推薦單位（公章）：       

      日 期：        年      月     日